Endokrin Hastalarına Covid-19 Uyarısı

Endokrin Hastalarına Covid-19 Uyarısı

endokrin hastalarina covid 19 uyarisi jhdZV73I

Tüm dünyayı tesiri altına alan Covid-19 virüsünün kronik hastalıklara olan tesiri en çok merak edilen bahisler ortasında yer alıyor. Genel olarak yaşlı bireylerde ve erkek cinsiyette Covid-19 enfeksiyonunun daha ağır seyrettiği bilinmekle birlikte, her geçen gün artan hadise sayıları bilhassa kronik hastalıkları bulunanları huzursuz ediyor. Diyabet, obezite, tiroid ve hipertansiyon üzere kronik hastalıklarda da Covid-19 virüsünün farklı tesirler gösterdiğini belirten Memorial Ankara Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bölümü’nden Doç. Dr. Ethem Turgay Cerit, bu rahatsızlıklarda Covid-19 virüsünün tesirleri ve yapılması gerekenler ile ilgili 4 değerli soruya karşılık verdi:

1-Endokrinolojik hastalıklar Covid-19 enfeksiyonu riskini artırır mı?

DİYABET: Diyabet hastalarının en çok merak ettiği mevzulardan biri diyabetin koronavirüse yakalanma riskini artırıp artırmadığıdır. Pandeminin başında birinci çıkan makaleler bu istikamette bilgiler ortaya koymuş olsa da daha sonra yayınlanan sağlam bilimsel bilgiler ışığında diyabetli hastaların Covid-19 enfeksiyonuna yakalanma riskinin diyabetli olmayan bireylerden fazla olmadığını göstermektedir.

OBEZİTE: Şimdiki datalar ışığında obezitesi olan bireylerin olağan kilolu bireylere nazaran Covid-19’a yakalanma riskinin daha fazla olduğu söylenebilmektedir. Bilindiği üzere Covid-19 virüsü bedene ACE2 reseptörleri aracılığıyla giriş yapmaktadır. Obezitede yağ dokusu artışına paralel artan ACE2 seviyesi ve Covid-19’un ACE2’ye olan afinitesi nedeniyle obezlerde olağan kilolu hastalara nazaran daha ağır viral yüke maruz kaldıkları söylenebilir. Obezitesi olan bireylerde sıklıkla eşlik eden öteki hastalıkların olması ve immün karşılık oluşturma kapasitelerinin olağan kilolu bireylere nazaran düşük olması Covid 19’a yakalanma açısından ek bir risk oluşturmaktadır. Ayrıyeten bağışıklık sistemi üzerinde çok kıymetli role sahip olduğu bilinen vitamin D seviyelerinin obezitesi olan bireylerde yaygın olarak düşük görülmesi de Covid-19 açısından obez bireyler için ek bir risk faktörü olarak düşünülebilir.

HİPERTANSİYON: Yapılan araştırmalar ışığında hipertansiyon hastası olmanın ya da kullanılan antihipertansif ilaçların Covid-19’a yakalanma riskini artırmadığını söyleyebiliriz.

TİROİD: Tiroid hastalığı olan şahıslarda Covid-19 enfeksiyonu riskinin arttığına dair bilgi bulunmamaktadır.

BÖBREKÜSTÜ BEZİ YAHUT HİPOFİZ HASTALIKLARI: Böbrek üstü bezi yahut hipofiz hastalığı olan hastaların Covid-19 enfeksiyonuna yakalanma riskinin toplum genelinden fazla olduğuna dair bilgi bulunmamaktadır. Fakat örneğin kortizol fazlalığı ile seyreden cushing hastalığı ve cushing sendromunun bağışıklık sistemini baskılayarak bireyi enfeksiyonlara karşı daha hassas hale getirme potansiyeli olduğu akılda tutulmalıdır.

2-Endokrinolojik hastalıklar Covid-19 enfeksiyonunun seyrini nasıl tesirler?

DİYABET: Diyabet hastalarında her türlü enfeksiyon daha şiddetli seyretmektedir. Diyabet hastalarında bağışıklık sistemi istikrarı bozulurken, inflamatuar sitokin cevabının arttığı görülmüştür. Artan bu çok sinyallerin virüse bağlı akciğer hastalığını alevlendirmesi ve çoklu organ yetmezliği riskini artırması mümkün olmaktadır. Yapılan çalışmalar denetimsiz diyabetilerin Covid-19 enfeksiyonlarının daha ağır seyrettiğini ve mevt oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

OBEZİTE: Pandemi müddetince farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda obezite varlığında hastalık seyrinin daha berbat olduğu, ağır bakım gereksiniminin ve vefat oranlarının olağan kilolulara nazaran yüksek olduğu gösterilmiştir.

HİPERTANSİYON: Hipertansiyonu olan hastalarda Covid-19 enfeksiyonunun daha ağır seyretme ihtimali bulunmaktadır.

TİROİD: Tiroid hastalığına sahip olmanın Covid-19 enfeksiyonu seyrini olumsuz etkilediğine dair data bulunmamaktadır.

BÖBREKÜSTÜ BEZİ YAHUT HİPOFİZ HASTALIKLARI:Böbreküstü bezi yahut hipofiz hastalıkları olanlarda bilhassa hastalığın denetim altında olmadığı durumlarda Covid-19 enfeksiyonunun daha şiddetli seyredebileceği düşünülebilir.

3-Covid-19 enfeksiyonu endokrin hastalıklara yakalanma riskini artırır mı?

DİYABET: Ortaya çıkan her türlü enfeksiyon metabolik denetimi bozmaktadır. Hasebiyle zati başlangıçta metabolik denetimi düzgün olmayan prediyabet (şeker hastalığı riski yüksek bireyler) olgularında Covid-19 enfeksiyonu nedeniyle kan şekeri seviyeleri daha da bozulup aşikar diyabet ortaya çıkabilmektedir. Covid-19 enfeksiyonu sırasında ani kan şekeri yükselmesi ve süreksiz yahut kalıcı diyabet görülmesi mümkün olabilmektedir.

OBEZİTE: Karantina ve pandemik hayat şartlarının yol açtığı hareketsizliğin obezite riskini artırması kaçınılmaz bir gerçek olarak karşımıza çıkmaktadır.

HİPERTANSİYON: Covid-19 enfeksiyonu seyri sırasında denetimsiz tansiyon yükseklikleri ile karşılaşılabilmektedir.

TİROİD: Covid-19 enfeksiyonu sırasında yahut sonrasında tiroid bezinde subakut tiroidit gibisi bir iltihaplanma, ağrı ve tiroid işlev bozuklukları görülme ihtimali artmaktadır.

BÖBREKÜSTÜ BEZİ YAHUT HİPOFİZ HASTALIKLARI:Hipofiz bezi ACE2 eksprese edebildiğinden virüs için direkt amaç organ haline gelebilmektedir. Covid-19 enfeksiyonunun hipofiz ve böbrek üstü bezi işlevlerinde bozukluğa yol açabilme potansiyeli bulunmaktadır.

4-Covid-19 sürecinde endokrinolojik hastalığı bulunanlar nelere dikkat etmelidir?

DİYABET: Covid-19 sürecinde diyabet hastalarının ilaçlarını sistemli kullanmaları, kan şekerlerini meskende daha sık takip etmeleri, kâfi sıvı tüketmeleri, sağlıklı beslenme tekliflerine uymaları ve imkan varsa bahçede yoksa konutta günde 5 bin adım olacak formda yürüyüş yapmaları önerilmektedir. Bu teklifler sayesinde bir yandan kan şekeri regülasyonu,diğer yandan hem kilo denetimi, hem de bireylerin ruhsal olarak kendilerini daha düzgün hissetmeleri sağlanır. Kan şekerinin daima olarak 250-300 mg/dl’nin üzerinde seyretmesi, ayakta yeni gelişen yara, göğüste şiddetli baskı hissi yahut ağrı, denetim edilemeyen tansiyon yükselmesi üzere ihmal edildiği takdirde önemli meselelere yol açabilecek belirtiler konusunda diyabetli bireylerin dikkatli olmaları ve hastaneye gitmekten çekinmemeleri gerekmektedir.

OBEZİTE: Obezitesi olan hastalara pandemi sürecinde yüksek kalorili beslenme sisteminden kaçınması, kalori kısıtlaması ile hafif de olsa kilo kaybı sağlamaya çalışması önerilmektedir. Ayrıyeten hafif-orta seviyede idman ile sedanter hayat üslubundan kaçınılması üzere yaklaşımlar da bedenin bağışıklık sisteminin virüse karşı daha dirençli olmasına katkı sağlayabilmektedir.

HİPERTANSİYON: Mevcut bilgiler ışığında kullanılan tansiyon ilaçlarının hiçbirinin Covid-19 enfeksiyonuna yakalanma riskini artırmadığını ya da hastalığın daha ağır seyretmesine yol açmadığını söyleyebiliriz. Bu nedenle hipertansiyon ilacı kullanan hastaların ilaçlarını kesmeden birebir halde devam etmeleri gerekir. Ayrıyeten her zamanki tuzsuz sağlıklı beslenme tekliflerine uymaları da son derece değerlidir.

TİROİD: Tiroid hastalıkları için kullanılan ilaçlar bağışıklık sistemini zayıflatmaz. Covid-19 için verilen genel teklifler tüm tiroid hastaları için de geçerli olmaktadır.

Tiroid bezinin az çalıştığı bir durum olan hipotiroidide tiroid hormonu (levotiroksin) alan hastalar şayet ilaç dozlarında yakın periyotta bir değişiklik yapılmadıysa ilaç dozlarını değiştirmeden rutin denetimlerini ileri bir tarihe erteleyebilir. Doz değişikliği yapılan hastalar ise denetim vakitlerini doktorları ile görüşerek belirlemelidirler.

Tiroid bezinin fazla çalıştığı durumlarda (graves hastalığı, hipertiroidi) ve antitiroid ilaç (metimazol, propiltiyourasil) kullananlarda vaktinde tiroid işlev testleri yapılarak ilaç dozu ayarlamak gerekmektedir. Uzun müddet test yaptırmadan antitiroid ilaçların kullanılması gerçek olmamakla birlikte, hastalar ilaçlarının dozlarını kendileri değiştirmemeli ve doz değişikliği kararını kendilerini takip eden doktorlara bırakmalıdırlar.

Hipertiroidi nedeniyle antitiroid ilaç (metimazol, propiltiyourasil) kullanan hastalar; boğaz ağrısı, ateş yüksekliği, gribal enfeksiyon üzere bulgular olursa ilaçlarını kesip en yakın sıhhat kuruluşuna başvurarak, kan sayımı (özellikle nötrofil) testlerini yaptırmalı ve kendilerini takip eden doktorlar ile irtibata geçmelidirler.

Tiroid kanseri tedavisi için tiroid cerrahisi uygulanmış hastalar (sonrasında radyoaktif iyot almış yahut almamış olabilir) Covid-19 enfeksiyonu açısından ek risk taşımamaktadır. Tiroid kanserlerinde kemoterapi ve radyoterapiye (ışın) çok çok az durumlarda ihtiyaç duyulmaktadır Tiroid kanseri metastazı nedeniyle ışın tedavisi almış, hala kemoterapi alan hastalarda Covid-19 enfeksiyonu riski biraz artabilmektedir. Bu hastaların hami önlemleri daha sıkı uygulaması gerekmektedir.

BÖBREKÜSTÜ BEZİ YAHUT HİPOFİZ HASTALIKLARI:Addison (böbrek sütü bezi yetmezliği) ve hipofiz yetmezliği olan hastalar hayati kıymeti olan steroid tedavilerini ve almakta oldukları başka ilaçları kesmemeli ve nizamlı kullanmaya devam etmelidir.Bu hastaların muhtemel bir Covid-19 enfeksiyonu yahut kuşkusu durumunda aldıkları steroid ilaçlarının dozları artırılmalıdır. Bu nedenle hastalık teşhislerini kesinlikle Covid-19 tedavi planını yapacak olan sıhhat grubu ile paylaşmaları son derece değerlidir.

BEYAZ HABER AJANSI (BHA)

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama kyk sorgulama